Mga Pangunahing Kaalaman sa Pagpapanatili ng Kalusugan ng Pangangalaga (HMO)

Paano Pinangangasiwaan ng Pinamamahalaang Pangangalaga ang Mga Benepisyo sa Abot na Kalusugan

Bilang isang mamimili ng pangangalagang pangkalusugan, dati mong narinig ang terminong HMO bago. Sa katunayan, ito ang pinakasikat sa lahat ng mga modelo ng pangangalagang pangkalusugan sa merkado. Saan nagmula ang HMO? Narito ang ilang kasaysayan sa ganitong uri ng benepisyo ng empleyado. Noong 1973, binago ng Batas sa Pag-aalaga ng Pangkalusugan ng Kalusugan ang nakaraang Pampublikong Serbisyo sa Kalusugan ng 1944, at epektibong nagbago ang paraan ng pamamahala ng mga benepisyo sa Amerika at sa buong mundo.

Ano ang isang Organisasyong Pangangalaga ng Kalusugan?

Ang HMO ay hindi talaga komplikado. Sa ilalim ng kasalukuyang batas ng US, isang HMO ay tinukoy bilang isang pampubliko o pribadong entity na nakakatugon sa parehong mga sumusunod na kinakailangan:

1. nagbibigay ng basic at supplemental na mga serbisyong pangkalusugan sa mga miyembro nito
2. ay organisado at pinamamahalaan sa isang paraan na naaprubahan ng estado

Samakatuwid, ang isang HMO ay isang organisasyon na may tanging layunin ng pagbibigay ng pantay na pag-access sa mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan bilang kapalit ng mga miyembro na sumasang-ayon sa ilang mga termino. Sa karamihan ng mga kaso, ito ay isang kasunduan upang manatili sa loob ng isang saklaw na network ng mga provider na pre-negotiated para sa mas mababang mga serbisyo sa gastos, habang napananatili ang kalidad ng pangangalaga. Ang mga tagabigay ng serbisyo ay dapat matugunan ang mga mataas na pamantayan upang sumali sa network at kinakailangang mapanatili ang mahusay na mga rating ng pangangalaga, kaya ito ay isang panalo para sa mga mamimili. Sa maraming mga kaso, sinusuportahan ng HMO ang preventative care ng pag-aalaga, na kung saan ang tagapagtaguyod ng mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan.

Ito ay mahusay na gumagana sa mga programa sa corporate wellness at inirerekumendang regular na pangangalagang medikal para sa ilang mga demograpiko ng populasyon.

Ang lahat ng HMOs ay nagsasagawa ng masusing pagsisiyasat sa pamamagitan ng maraming mga organisasyon ng pamahalaan, kabilang ang bawat Kagawaran ng Kalusugan ng Estado kung saan sila ay nagpapatakbo. Ang mga HMO ay dumating sa ilalim ng apoy sa huli 1990s kapag ito ay natuklasan mga miyembro ng plano ay hindi nakakakuha ng napapanahong tugon at pag-aalaga sila nararapat.

Simula noon, ang pamamahala ng HMO ay bumuti salamat sa elektronikong pamamahala ng data na pinasisigpit ang pamamahala ng data at mga proseso ng pagpapatala.

Paano ang mga HMO ay kapaki-pakinabang?

Ang HMO ay isa pa sa mas popular na mga opsyon sa pangangasiwa ng kalusugan na nag-aalok ng mga employer, para sa maraming kadahilanan.

• Ang mga ito ay relatibong madaling pamahalaan dahil sa flat rate premium para sa mga uri ng miyembro ng plano.
• Ang mga claim ay mas nakakabahala para sa mga miyembro ng plano dahil alam nila kung gaano ang kanilang bahagi, kabilang ang mga co-paid ng opisina.
• Ang mga HMO ay kadalasang mas mura sa mga plano sa pangangalaga ng kalusugan para sa mga tagapag-empleyo at mga miyembro sa buhay ng mga plano.
• Ang kalidad ng mga doktor at mga sentro ng pangangalagang pangkalusugan ay maingat na sinusubaybayan sa pinakamataas na pamantayan, kaya alam ng mga miyembro ng plano na nakakakuha sila ng pinakamahusay na posibleng pag-aalaga.
• Ang mga murang medikal na paghahabol ay kinokontrol ng isang proseso ng pag-apruba ng HMO bago ito mangyari, at pinoprotektahan din nito ang mga mamimili mula sa pandaraya.

Ano ang Trends sa Market sa Pangangalagang Pangkalusugan tungkol sa Paggamit ng HMO?

Ayon sa mga eksperto sa pangangalagang pangkalusugan, ang trend mula sa tradisyunal na fee-for-service na mga plano sa pangangalagang pangkalusugan ay naging matatag sa nakaraang 2 dekada. Pinapayuhan ng Kagawaran ng Paggawa ng Estados Unidos na ang mga plano para sa bayad sa serbisyo para sa 96 porsiyento ng mga plano sa pangangalagang pangkalusugan na inalok ng mga dalubhasa at malalaking pampublikong tagapag-empleyo noong 1984 at 20 taon na ang lumipas ay umabot sila sa mas mababa sa 15 porsyento ng ipinagkakaloob na segurong pangkalusugan.

Ang patuloy na mga patakaran sa pangangalaga sa kalusugan ay patuloy na pinapalitan ang dating mga programang pangkalusugan para sa cash-for-service.

Maraming mga kumpanya ang nag-aalok ng hindi bababa sa three-tier na mga plano sa benepisyo ng empleyado, na may isa o higit pa ay bahagi ng isang network ng HMO. Ito ay isang epektibong paraan ng pamamahala ng pangangalagang pangkalusugan at pagpapanatili ng kalidad ng pangangalaga. Ang HMOs ay patuloy na isang malakas na tagapagtaguyod ng pangangalaga sa merkado ng seguro sa kalusugan ngayon.